Document de suivi de formation continue

des membres actifs de l’ANDL Asbl

Ce document n’est valable que s’il est

dûment complété

accompagné pour chaque formation indiquée :

du programme détaillé

de l’attestation de présence

Année 2017

Nom et prénom du membre actif: ……………………………………………

Date	Durée (hrs)	Thème de la formation	Lieu Pays	Organisateur et/ou orateurs *	Numéro des documents joints **

* Si l’organisateur n’est pas un organisme professionnel reconnu, il est impératif de mentionner le ou les orateurs avec leur fonction respective.

** Les documents joints sont à numéroter et les numéros correspondants à indiquer dans le tableau

Certifié exacte, le…………………………

Signature du membre actif de l’ANDL